Rechtsanwälte, Fachanwälte und Notarin in Gütersloh
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Klarheit bei Honorar und Abrechnung
Das Vergütungs- und Gebührenrecht im Gesundheitswesen unterscheidet sich grundlegend von der Preisgestaltung in anderen Branchen. Ärztinnen und Ärzte können ihre Honorare nicht frei festlegen, sondern sind an gesetzliche Gebührenordnungen gebunden. Diese regeln detailliert, welche Leistungen abrechnungsfähig sind und in welcher Höhe eine Vergütung erfolgen darf.
Für gesetzlich versicherte Patienten gelten der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) sowie für Zahnärzte der BEMA. Die Abrechnung erfolgt hierbei nicht gegenüber dem Patienten, sondern über die Kassenärztliche Vereinigung. Für Privatpatienten und Selbstzahler kommen die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) und die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) zur Anwendung.
Da diese Gebührenordnungen teilweise veraltet sind und den medizinischen Fortschritt nur unzureichend abbilden, entstehen häufig Konflikte zwischen Ärzten, Patienten und Versicherungen.
Rechtsanwältin Mandana Sangi
Fachanwältin für Medizinrecht
Das Vergütungs- und Gebührenrecht betrifft die rechtssichere Abrechnung ärztlicher Leistungen nach GOÄ, GOZ und EBM sowie den Umgang mit Honorarkürzungen, Regressforderungen und Streitigkeiten mit privaten Krankenversicherungen oder der Kassenärztlichen Vereinigung.
Ich berate zu formellen Abrechnungsvoraussetzungen, zur Zulässigkeit von Steigerungssätzen, Analogabrechnungen und zur Durchsetzung oder Abwehr von Honoraransprüchen. Ziel ist eine klare rechtliche Einordnung und eine belastbare Grundlage für außergerichtliche oder gerichtliche Auseinandersetzungen.
Eine ärztliche Rechnung ist rechtlich nur dann fällig, wenn sie den formalen Anforderungen des § 12 GOÄ entspricht. Erforderlich sind insbesondere das Leistungsdatum, die Gebührennummer, eine verständliche Leistungsbeschreibung, der Steigerungssatz sowie der Rechnungsbetrag. Fehlen diese Angaben, ist der Patient zur Zahlung zunächst nicht verpflichtet.
Besondere Bedeutung kommt dem Steigerungssatz zu. Der Regelwert liegt bei 2,3. Eine Erhöhung bis zum Höchstsatz von 3,5 ist nur zulässig, wenn sie individuell und nachvollziehbar begründet wird, etwa durch erhöhten Zeitaufwand oder besondere Schwierigkeiten. Pauschale Begründungen reichen nicht aus.
Zudem gilt das Zielleistungsprinzip: Eine medizinische Leistung darf nicht unzulässig in Einzelschritte aufgespalten werden, um das Honorar zu erhöhen. Solche Doppelabrechnungen führen regelmäßig zu Kürzungen durch private Krankenversicherungen.
Gerade in der Zahnmedizin hinkt die GOZ dem medizinischen Fortschritt deutlich hinterher. Moderne Behandlungsmethoden – etwa in der Implantologie oder bei Laserbehandlungen – sind häufig nicht ausdrücklich geregelt. Zahnärzte greifen daher auf die Analogberechnung nach § 6 Abs. 1 GOZ zurück.
Versicherungen stellen die medizinische Gleichwertigkeit solcher Analogien jedoch regelmäßig infrage und verweigern die Erstattung. In diesen Fällen ist zu prüfen, ob die gewählte Analogziffer medizinisch sachgerecht und juristisch haltbar ist.
Ein weiterer Schwerpunkt sind Mehrkosten- und Verlangensleistungen. Wünscht der Patient eine über das medizinisch Notwendige hinausgehende Versorgung, ist vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Vereinbarung nach § 2 Abs. 3 GOZ erforderlich. Ohne diese Vereinbarung sind Honorarforderungen oft nicht durchsetzbar.
Gerichtliche Durchsetzung und Verjährung von Honoraren
Verweigert eine private Krankenversicherung oder Beihilfestelle die Erstattung, gerät der Patient häufig zwischen die Fronten. Rechtlich bleibt der Patient Zahlungsschuldner des Arztes – unabhängig von der Erstattung durch die Versicherung.
In solchen Fällen kann eine Honorarklage erforderlich werden. Gerichtlich wird dann geprüft, ob die Abrechnung formell korrekt und medizinisch gerechtfertigt ist. Häufig werden Sachverständige hinzugezogen, um die Angemessenheit von Steigerungssätzen oder Analogabrechnungen zu beurteilen.
Zu beachten ist die dreijährige Verjährungsfrist für Honorarforderungen. Ohne rechtzeitige verjährungshemmende Maßnahmen – etwa einen Mahnbescheid – können Ansprüche dauerhaft verloren gehen.
Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung reichen Vertragsärzte ihre Abrechnung quartalsweise bei der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein. Die KV prüft die Abrechnung auf sachliche und rechnerische Richtigkeit. Werden Fehler festgestellt, erfolgt eine sachlich-rechnerische Berichtigung mit unmittelbaren Honorarkürzungen.
Zusätzlich unterliegen Honorare Budgetgrenzen, etwa dem Regelleistungsvolumen. Leistungen, die diese Grenzen überschreiten, werden häufig nur noch anteilig oder gar nicht vergütet.
Gegen fehlerhafte Honorarbescheide oder unberechtigte Kürzungen können Widerspruch und Klage vor dem Sozialgericht erhoben werden.
Für den Ablauf sollte man sich und den weiteren Beteiligten (inkl. Steuerberater) Zeit von 6 bis 8 Wochen einplanen. Uunter Umständen können 3 bis 4 Monate oder sogar 12 Monate sinnvoll sein, wenn den Beteiligten nach dem ersten Gespräch oder Lesen des Entwurfes klar wird, was alles in einen Übergabevertrag „hineingehört“ oder gehören sollte oder auf den ersten Blick vielleicht noch fehlt.
Die Verjährungsfrist beträgt drei Jahre. Sie beginnt am Ende des Jahres, in dem die Rechnung fällig geworden ist (d. h. formal korrekt gestellt wurde). Eine Rechnung aus dem März 2023 verjährt also am 31.12.2026.
Nein. Der Regelhöchstsatz liegt bei 2,3. Eine Steigerung auf 3,5 (oder mehr) ist nur zulässig, wenn eine besondere Schwierigkeit, ein hoher Zeitaufwand oder besondere Umstände bei der Ausführung vorlagen. Dies muss für jede Leistung individuell und verständlich in der Rechnung begründet werden.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind medizinische Leistungen, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Kassen enthalten sind. Sie müssen vom Patienten selbst bezahlt werden. Voraussetzung für eine wirksame Forderung ist, dass vor der Behandlung ein schriftlicher Behandlungsvertrag über die Kosten geschlossen wurde.
Nein. Wenn eine Rechnung nicht den formalen Vorgaben des § 12 GOÄ entspricht (z. B. fehlendes Datum, fehlende Diagnose, keine Begründung bei Steigerung), ist sie rechtlich noch nicht fällig. Der Patient kann die Zahlung verweigern, bis eine korrigierte Rechnung vorliegt.
Das Zielleistungsprinzip besagt, dass ein Arzt eine Leistung, die Teil einer umfassenderen Zielleistung ist, nicht gesondert abrechnen darf. Beispiel: Wer eine Wunde näht (Zielleistung), darf die örtliche Betäubung oder Wundreinigung oft nicht separat berechnen, wenn diese methodisch notwendiger Bestandteil der Hauptleistung ist.
Ein Heil- und Kostenplan (HKP) ist eine Kostenschätzung. Geringfügige Überschreitungen (ca. 10–20 %) sind oft hinzunehmen. Zeichnet sich jedoch ab, dass die Kosten wesentlich steigen, muss der Arzt den Patienten unverzüglich informieren, damit dieser entscheiden kann, ob er die Behandlung fortsetzt.
Lehnt die Private Krankenversicherung die Erstattung ab, bleibt der Patient gegenüber dem Arzt zahlungspflichtig, sofern die Rechnung korrekt ist. Der Patient muss dann seine Ansprüche gegen die Versicherung notfalls einklagen (“Deckungsklage”). Oft hilft aber schon ein anwaltliches Schreiben, das die medizinische Notwendigkeit juristisch begründet.
Grundsätzlich ist das Honorar erst nach Rechnungsstellung fällig. Bei sehr teuren Behandlungen (z. B. Zahnersatz mit hohen Laborkosten) oder bei Auslandspatienten können jedoch angemessene Abschlagszahlungen vereinbart werden.
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Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht
